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Psychiatrie, précarité et Aller vers

Psychiatrie, précarité et Aller vers

En complément du dispositif général de la psychiatrie de secteur s’est déployé tout un réseau d’équipes mobiles de psychiatrie pour aider les personnes précaires à accéder à ces soins. Comment ce réseau travaille-t-il et s’articule-t-il au dispositif de la psychiatrie générale ?

L'Aller vers en psychiatrie : petit historique du déploiement d'une psychiatrie de proximité

La mise en place de la psychiatrie de secteur est un mouvement de santé très important du 20ème siècle, qui a complètement transformé la psychiatrie publique en France. Dès avant-guerre se pose la question de l’encombrement des asiles, et la mort surnuméraire de 40 000 internés dans les hôpitaux psychiatriques pendant la Seconde Guerre mondiale, par abandon et malnutrition, accuse sans retour le caractère concentrationnaire de l’univers asilaire, et la nécessité de moderniser les hôpitaux.

 

Dès 1949, on trouve dans la littérature psychiatrique des textes qui posent les bases du secteur psychiatrique : ancrer la psychiatrie dans le territoire, soigner les gens là où ils vivent, en leur proposant une équipe pluridisciplinaire médico-sociale. Ce mouvement milite pour une psychiatrie hors les murs de l’hôpital, inscrite dans le territoire, proposant des soins sans pour autant retrancher les patients de leur milieu et de leur famille. La circulaire de 1960 entérine cette approche nouvelle qui divise les départements en un certain nombre de secteurs géographiques, au sein desquels une équipe médico-sociale est en charge d’assurer pour tous la continuité des soins entre le dépistage, le traitement sans hospitalisation lorsque c’est possible, les soins avec hospitalisation et la surveillance de postcure pour travailler à mieux prévenir les rechutes, éviter de désadapter les malades en les reléguant dans des hôpitaux isolés, et les maintenir au coeur de leur environnement le plus possible.

 

Depuis, la psychiatrie de secteur s’est généralisée, avec certaines limites : les équipements sont très disparates selon les territoires, les soins ambulatoires ne sont accessibles qu'aux patients qui en font la demande et relèvent des conditions d’attribution du secteur, les visites à domicile des CMP sont rares. L’accès aux soins pour les patients qui ne formulent pas de demande explicite se fait donc à l’hôpital quand leur état le nécessite, mais depuis les années 90, la diminution drastique et continue du nombre de lits d’hospitalisation a considérablement modifié le fonctionnement de la psychiatrie : de 1989 à 2000, le nombre de lits a chuté de 43%, et cette diminution n’a pas cessé depuis. Dès lors, le soin hospitalier se resserre sur le temps strictement nécessaire au traitement médical.

 

C’est dans ce contexte que sont apparues un certain nombre d’équipes mobiles de psychiatrie pour compléter le système de soin général, et notamment aller vers ceux qui trouvent difficilement accès à ce dispositif : les personnes sans domicile, les patients âgés, ceux qui souffrent de certaines pathologies ou de comorbidités. Beaucoup sont dans des interstices aveugles du dispositif.

 

S’OCCUPER DES PERSONNES EN TRÈS GRANDE PRÉCARITÉ

 

Dès les années 80-90, certains professionnels ont commencé à aller vers ceux n’ayant ni domicile ni lieux de vie stables, donnant naissance de façon très empirique aux futures EMPP, Equipes Mobiles Psychiatrie Précarité. Depuis 1995, une centaine d’équipes se sont ainsi développées en France, avant de voir leurs missions cadrées par la circulaire de 2005.

 

Les EMPP ont pour première mission d’amener ou ramener vers le soin que justifie leur état les personnes en très grande précarité : aller à leur rencontre, dans la rue, en CHRS, en LHSS et de manière générale dans tous les lieux où les gens ne sont pas dans un domicile fixe, les repérer et les évaluer afin de voir si leur état est lié à une pathologie mentale, les orienter, mettre ou remettre les gens en contact avec le CMP.

 

Seuls 15% des patients qui ont besoin de soins en psychiatrie en France sont hospitalisés. Le fait de vivre à la rue avec un trouble psychiatrique ne signifie pas que les personnes devraient être hospitalisées. Les hospitalisations sous contrainte sont donc peu pratiquées.

 

COLLABORER AVEC LES ACTEURS DE TERRAIN

 

Les EMPP exercent également une mission de soutien important auprès des acteurs de première ligne pour les former à mieux accueillir les personnes souffrant de troubles psychiatriques, les informer, élaborer une dynamique décloisonnée.

 

Fonctionnement du CPOA, accueil des patients sans domicile et logiques de sectorisation

Entretien avec Dr RAPHAËL GOUREVITCH, Chef de service CPOA

 

Le CPOA (Centre Psychiatrique d’Orientation & d’Accueil) est un service d’urgence régional situé au sein de l’hôpital Sainte-Anne. Il traite les demandes de soins en urgence, 24h/24, 7 jours/7. Il propose également des orientations et conseils téléphoniques. Les consultations et les soins y sont entièrement gratuits. Le CPOA accueille toute personne de plus de 16 ans qui se présente, quels que soient son domicile et les circonstances. Il s’efforce de traiter la crise par la consultation, voire une hospitalisation brève, d’orienter secondairement vers une consultation ambulatoire ou une hospitalisation libre ou sans consentement, selon l’état du patient.

 

Qui sont les patients sans domicile accueillis au CPOA ?

 

Une enquête menée en 2014 a permis de mieux apprécier la part et le profil des personnes sans domicile accueillies au CPOA. Sur 659 observations, 80 personnes étaient sans domicile fixe, ce qui représente près de 15% de la patientèle. La majorité sont des hommes, sans emploi et de faible niveau éducatif, d’âge moyen. Ils viennent souvent d’eux-mêmes, ou sont adressés par d’autres services d’urgence, parfois accompagnés par des services d’aide. Peu sont adressés par la police, pas plus que dans la population générale. Ils se présentent par ailleurs très peu le weekend et la nuit, ce qui laisse à penser qu’ils viennent souvent immédiatement après un conseil donné par une association. Peu de personnes ont des suivis, soit actuels, soit anciens : le CPOA est donc souvent la porte d’entrée pour la psychiatrie.

 

Les motifs de consultations des personnes sans domicile sont assez classiques : idées dépressives, angoisse, idées délirantes, très peu font des demandes spontanées autour de l’alcool. Les diagnostics les plus fréquents à la sortie du CPOA sont dépression, schizophrénie et troubles de l’adaptation, souvent associés à des problèmes d’alcool et de drogues ; en revanche le diagnostic de trouble de la personnalité est peu évoqué. Le séjour des personnes sans domicile au CPOA se passe de façon comparable au reste de la population : il n’y a pas plus d’hospitalisation au sortir du CPOA que pour la moyenne de la population générale (et même plutôt moins), et lorsque c’est le cas, les hospitalisations ne se font pas particulièrement sous contrainte.

 

N’avez-vous pas l’impression d’un mélange complexe entre des attentes parfois disproportionnées et une grande méfiance envers la psychiatrie ?

 

Il y a souvent un grand écart entre une certaine méfiance à l’égard de la psychiatrie, aussi bien de la part des patients que des associations qui les accompagnent, et paradoxalement des attentes en décalage avec les réponses qu’on peut donner face
à ces situations. Le CPOA peut se donner du temps, garder les patients en consultation prolongée, voire pour de brèves périodes d’hospitalisation, contacter les autres intervenants lorsqu’il y en a. Les difficultés rencontrées peuvent être en lien avec les comorbidités alcooliques, des états somatiques désastreux qui peuvent passer au premier plan, et des problèmes d’instabilité qui mettent en échec les suivis proposés. Il faut retenir qu’en matière de soins psychiatriques, l’enjeu tourne moins souvent autour d’une éventuelle hospitalisation que de la mise en oeuvre d’un suivi ambulatoire durable.

 

Par ailleurs, la demande de soins psychiatriques peut masquer une demande d’hébergement… laquelle lorsqu’elle est mise en avant ne doit pas faire oublier l’éventuelle nécessité de soins psychiatriques ! Lorsqu’une indication d’hospitalisation est discutée, il est tenu compte des capacités d’étayage de l’entourage : les décisions ne peuvent être les mêmes pour une personne ayant des proches pour surveiller l’évolution et la prise du traitement par exemple, et pour une personne sans domicile et sans soutien d’aucune sorte. Il convient donc de ne pas hospitaliser par défaut de situation sociale, mais il faut veiller aussi à ne pas être trop « méfiant » à l’égard des demandes d’hospitalisation venant d’une personne sans domicile. Le centrage de la psychiatrie sur l’hôpital a produit l’idée que le soin c’était l’hospitalisation, mais c’est une idée dont il faut se défaire. Le soin ambulatoire est un soin à part entière, et l’hospitalisation n’est qu’un épisode dans un parcours de soins. C’est le lien qui se crée de façon durable avec les équipes soignantes en ambulatoire qui fait le vrai soin.

 

Quelles sont les règles de sectorisation ?

 

Les règles de sectorisation sont d’abord un instrument d’inclusion dans les soins psychiatriques, et pourtant ces règles de sectorisation sont souvent mal comprises, et perçues comme excluantes. Il n’y a de difficultés que marginales pour les personnes ayant un lieu de résidence stable et bien identifié. Le CPOA attribue un secteur pour les patients à domicile indéterminé en région parisienne (DIRP) : les patients SDF, et ceux qui sont de passage en région parisienne avec un domicile hors Paris. Une fois qu’un secteur est attribué, il est valable pour 3 ans à compter du dernier acte de soins (ambulatoire ou hospitalier), afin de faciliter la continuité des soins. Bien sûr, rien n’interdit à une autre équipe de recevoir un patient sectorisé ailleurs.

 

Les critères d’attribution d’un secteur ne sont pas arbitraires : nous essayons dans la majorité des cas de favoriser l’adéquation entre le territoire desservi par le secteur et l’environnement de vie du patient, que ce soit l’association qu’il fréquente, l’hôpital où il est suivi pour une pathologie chronique, le domicile d’un aidant naturel, ou l’endroit où il a ses habitudes de vie. Il y a parfois des contingences locales qui affectent ces critères, mais à la fin de l’année, tous les secteurs se voient attribuer un nombre équitable de patients DIRP, à une ou deux unités près.

Témoignage de Lionel

Je suis suivi par le SMES depuis plus de 10 ans, par le Dr M., et par Sylvie, l’infirmière. Avant Sylvie, j’étais suivi par une autre infirmière, mais le contact était difficile, j’ai coupé le cordon. A un moment je n’allais presque plus au SMES, et puis un matin dans la rue je me suis réveillé avec la jambe gonflée, j’ai marché jusqu’à un accueil de jour en boitant. Quand je suis arrivé, il y avait l’infirmière du SMES qui m’a fait les premiers soins, et depuis ce temps je suis toujours son patient.

 

C’est vous qui allez au SMES ?

 

Oui, ils sont dans un pavillon de Sainte-Anne, j’ai l’habitude d’y aller, on discute, parfois on rigole. Sylvie m’a vu dans toutes sortes d’états, énervé, ivre. La rue, ça détruit le corps et l’esprit, on y perd ses repères parfois, il y a l’alcool, les bagarres, le 115 tous les soirs. Maintenant je suis stabilisé au CHU Romain Rolland depuis un peu plus d’un mois. Tout doucement avec le SMES on parle, ils voient que mon état s’améliore. Je ne bois plus depuis deux semaines et je ne pense plus à l’alcool. J’ai aussi un suivi en addictologie à Sainte-Anne.

 

A quel rythme les voyez-vous ?

 

Habituellement une fois par semaine. Parfois pendant des mois je n’y vais plus, j’en ai marre d’aller faire du blabla et des rendez-vous. Quand je suis très fatigué je m’enferme, vous pouvez venir avec une pioche, vous n’arriverez pas à creuser.

 

Et le CMP ?

 

On m’a proposé mais j’ai refusé, je ne veux pas faire le SMES et le CMP en même temps. Au CHU Romain Rolland, je peux voir un psychologue tous les lundis. Avant de connaître le SMES j’allais dans un CMP, on me donnait des médicaments et au revoir. A l’époque, j’ai fait plusieurs tentatives de suicide, dont une m’a plongé dans un coma artificiel pendant 57 jours.

 

Pourquoi ça ne vous dit rien les CMP ?

 

Je parlais et le psychiatre faisait des ordonnances. Moi, je veux un dialogue. Un jour j’ai voulu tout casser, ils m’ont mis à Maison Blanche, dans un hôpital fermé. Vous êtes dans un pyjama pendant les deux premières semaines, pas le droit de sortir, de téléphoner, j’étais bourré au tertian. Non vraiment ça ne me dit rien les CMP, il faudrait raconter encore ma vie, ça me fatigue, je deviens tendu à force de me répéter.

 

Vous avez rencontré des équipes mobiles de psychiatrie quand vous étiez dans la rue ?

 

Non.

 

Et avec le SMES, vous avez toujours de bons contacts ?

 

Il y a eu des moments chauds. Une fois, je n’avais presque pas dormi, j’étais agressif, et j’ai cassé un carreau. Ils m’ont sorti par la peau des fesses. Quand je suis revenu des semaines plus tard, ils n’avaient pas changé le carreau pour me montrer mon acte.

 

Vous ressentez le besoin d’une hospitalisation en psychiatrie parfois ?

 

Oui, mais c’est toujours pareil, ils vous reçoivent gentiment, puis c’est les médocs du matin au soir. Je m’ennuie et j’ai envie de partir. Ça m’est arrivé quelques fois, au début à la demande de quelqu’un d’autre, puis à ma demande.

 

Vous auriez des suggestions à faire ?

 

Qu’on puisse faire des chantiers, qu’on s’occupe l’esprit. Je sais qu’il y en a, à Sainte-Anne, une fois, j’ai failli en faire.

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